〈コンセプト・特色〉
在宅医療のコアとなる考え方を応用し、①地域医療の推進、②LTCの内部のABCと外部のクオリティー・ケア・ユニットとのつながりの確立、③ローカライズドケアの基盤をさらに強化するために、各種協会・財団との連携やソーシャル・ラベリングのための連携と実施機会の促進を行っていきます。
〈取り組みの概要〉
医師、介護職員２人、事務局スタッフ、近隣の薬局と連携し、相談後に薬を届けています。現在、南部地区健康保険委員会の在宅医療統合ケアプログラムの中で、クリニックの老人専門医の数が最も多くなっています。ICTの採用を行ったことで、投薬指示書の送付や他の地域や国内の紹介先への連携を行っています。Ａユニットのケースマネージャーとの強固な連携を構築し、在宅医療が必要なケースの相互紹介も行っています。
〈運営主体について〉
メディカルケアグループでは、クリニックや薬局、介護施設の運営が中心です。長期ライセンスグループにはＡユニット（現在はHsin Kong、Yi Chu、LukKiu、Phu Pau）があります。薬局にはＢユニットがあり、薬剤師会がクリニックの裏で営業するメディカルＣサイトを申請し、ボランティアや介護交流では、CKSUの社会福祉学科と連携して、推進しています。
〈取り組みをスタートした時期〉
2019年10月27日
〈取り組みをスタートしたきっかけ〉
第２回台湾院内医療協会会議の会長として、嘉義県で評判となるパートナーシップを築いてきました。私は老年医学の専門家であるだけでなく、台湾在宅医療学会の理事および創設者でもあります。実は、この会議を推進する前に、高齢化社会の問題も医療面から変えていく必要があると深く感じ、社会運動として推進してきました。
〈運営コスト〉
運営資金の源は、主に薬局や診療所からの資金で、長期療養の推進にかけるほか、Ａユニットの運営も収入の一部となり、薬局や診療所が独自に負担する社会経済的な低額免除や公共福祉事業、医療Ｃの拠り所となる公的セクターの資金償還の一部、診療所が提供する水や電気の分野などがあります。
また米国国立衛生研究所と研究関係にあり、台湾在宅医療学会にも参加しており、小規模在宅医療をテーマにネットワークを運営・推進しています。
〈運営に必要な費用概算〉
クリニックに約45万台湾ドル、薬局に約200万台湾ドル、ロングタームケアに約100万台湾ドル
〈運営資金の確保〉
自費、健康保険、その他の政府補助金
〈これまでに苦労したことと、それをどのように乗り越えてきたか〉
非常に多くのジレンマがありますが、そのすべてが検査、教育、活用の面でアップグレードされる必要があり、インタープロフェッショナルケアの学習は、真の専門家によって導かれる必要があります。LTCの支払いシステムに起因する問題は、在宅医療チームとの統合・連携ができていないことです。人材確保の難しさや低賃金のため、在宅医療を行う医師や看護師は、過労死や低所得の問題にさらされているのが現状です。将来的には、今の仕事は継続できず、収入が増えたら再開することになるでしょう。
〈うまくいっていること、やってよかったと思うこと〉
この原稿を書いている今日、お1人、お見送りしてきたところです。
その高齢の患者は、数カ月前に、多発性転移のある肺がんと診断され、退院して自宅に帰された人です。患者は、昼も夜もベッドの中で、精神的な混乱と苦痛の中で転げ回っていました。
最初に、患者の自宅へ訪問のための準備が整えられましたが、驚いたことに、モルヒネのような薬は投与されませんでした。薬が調整された後、患者は安定し始めました。実家に住み、断続的に仕事をしていた末っ子が、医療の主な窓口となり、クリニックと自宅を行き来して薬を受け取り、体調の変化を相談し、後にLINEを追加して体調を報告するようになりました。
２回目の訪問（昨日）では、患者の最後の希望に沿って自宅で家族みんなに見送られることができるように電動ベッドなども一緒に送ってくれました。姉は、あまり世話をしてもらえなかったので、以前のように痛みで興奮してしまうのではないかと少し心配していました。
「もう興奮することはありませんが、痰の音はしばらく続くだろう」と伝え、水性の抗精神病薬や抗てんかん薬、低血圧のための吸入モルヒネなどの使用を看護師に指導してもらいました。薬だけでなく、家族が交代でおじいちゃんに声をかけ、感謝し、お別れをするようにしました。
西光に住んでいないお兄さんは、その日のうちに家族を連れて帰ってきてしまい、お姉さんは末っ子の世話をめぐる意見の食い違いに不満をもっていました。詳細は家族会議で一緒に話し合おうと思ったのですが、もう一人の下の息子がまだ仕事から帰ってきていませんでした。私はみんなに、おじいちゃんに面会して、おじいちゃんの願いを叶えてあげようと言いました。亡くなる前の２か月間、末っ子が行き来して、大変な思いをしていたのを見て、とても親孝行だったことを他の人にも知ってもらいたいと思いました。
今朝、おじいちゃんが９時頃に亡くなったと連絡があり、その家に行く約束をしました。簡単なセレモニーと調査を経て確認をしてご家族に報告しました。娘は私たちに抱きつき、感謝の気持ちを込めて「ありがとう」と言い続けました。長男は「病院で管や電気ショックを受けるよりいい」と言っていました。
小さな町のホームドクターは、コミュニティの平和という美しい花を育てるプラットフォームと考えています。
〈うまくいっていないこと、今、悩んでいること〉
まずは、施設・非施設の長期介護の中央・地方の価格設定を廃止し、市場メカニズムを経て、国民のニーズと適切な品質に戻すことだと思います。
今見えているのは、ハイエンドの質の高いロングタームケアのリソースが成長できず、ハイエンドのロングタームケアの人材が参入しないため、ローエンドの質の高いロングタームケアしか成長できないということです。そして、誰もが「台湾人が望んでいる長期的なビジョンとは一体何なのか？ 政府はまだ、品質問題を業界のせいにしている、なぜすべての組織が協力して、自立支援をしないのか」と言っています。そして、さらに数年後には、安楽死を求める人が増え、老人や障害者、病人に死ぬ権利を与えようとするでしょう。政府が死ぬ権利を法制化することは、まだ不可能であるため、結局、低価格を提示することで、品質の低いものをみんなに受け入れてもらうしかないのです。
実際、台湾の高齢者や精神障害者の扱いに対する考え方は、第三世界の政府レベルであり、技術や経済の発展の高さとは反対に負の相関関係にあるのですが、そうすると不思議なことに、国民は政府が何もしなくてもいいと感じているし、政府は、すでに高齢者のために多くのことをしているとさえ感じているのです。
介護にかかわるすべての職業が政府の賃金稼ぎになるのであれば、なぜ時間をかけて老年医学を学ぶ必要があるのでしょうか？ 高齢者に質の高いケアを提供するために、なぜ他者との多職種チームの構築に時間を費やさなければならないのか、もっと深く考えるべきでしょう。
現在では、社会福祉でさえ、少なくともローエンドの介護を長期療養に引っ張っていくという考え方に変わってきており、医療側にも、医療コンソーシアムの全方位的な考え方を信じている人がまだいます。このように、高齢者や障害者、知的障害者、病弱者の面倒を見るという現実を知らないのは、オフィスに座ってエアコンを吹かしている人たちが考えた、自分勝手で利己的な解決策ばかりです。
介護とは、私たちよりも弱い立場にある人の面倒をみることであり、より良い解決策を見つけるための答えが、生まれ育った環境や友人・家族から人を引き離すことだとしたら、それは本質的に、死ぬ権利を否定するよりも残酷な態度やシステムだと思います。
医療従事者が長期療養の場に手を伸ばし、アプローチを見直すことができれば、それは医療の最適化のための社会的連帯感にもつながるかもしれません。医療関係者が協力して、お互いに高め合っていきたいと考えます。
〈持続させるための仕組み、工夫〉
この20年間、この地域に根ざした医療は、家庭医療の専門化と地域臨床医による地域統合医療プログラムのシステムにより、人々を柔軟に非硬直的な三次医療へとゆっくりと向かわせてきました。病院での評価制度は、ヒエラルキー・オブ・ケアの導入がうまくいっていないことが原因です。また、政府は、ポストアキュートケア、専門医プログラム、老人性急性期医療プログラム、コミュニティ・ケアへの退院準備プログラムなど、さまざまな医療品質指標プログラムを強化しています。
近年、台湾は老齢指数14％から徐々に2015年には20％になると予測されている、いわゆる超高齢社会に突入しており、台湾はこの加速した指数では世界のトップレベルにあります。世界を見渡してみると、先進国では老齢の問題を、家族社会や国家の負担と考えるのではなく、老齢関連産業の発展を国の将来の国内市場と考え、技術ソフトやハードの産業と横断的に統合しています。
しかし、テクノロジー産業は、人々への介護サービスの効率化という問題の一部を助けることができただけで、いくつかの重要な節目で目標を達成することができず、昨年の監督院による調査と弾劾に影を落としています。
オンブズマンが述べた運営管理や支払い効率の問題に加えて、ケアの階層という観点から「ロングタームケア2.0」を見ると、地域の診療所のプライマリ・ケアのリソースが最大限に活用されておらず、コミュニティ・ケアのあるべき姿を推進できていないことが明らかになりました。最高の状態は、統合型コミュニティ・ケアまたは統合型コミュニティ・ケア・システムです。一方、台湾の既存の長期介護は混沌としており、第一線の介護専門家によると、耳の不自由な高齢者、知的障害のある高齢者、身体障害のある高齢者は、一定の「長期介護四榜」を受けることができますが、項目別の介護は、すべて異なるつながりのない専門家や半専門家が務めており、互いに重なり合ったり反目したりしています。重複したり、矛盾したりするケースが数多くあり、苦しんでいる人たちは声を上げることができません。
このような政府のパフォーマンス重視の誤解は、ロングタームケア内での学際的な統合の欠如から、県や市の政府が主導するロングタームケアまで、ロングタームケアの本質が人間中心であることや、硬直した行政の枠組みでは国民のニーズに十分に応えることができないという事実を大きく無視していることに大きな影響を与えています。郡や市の局が主導するのではなく、既存のロングタームケアの管理は、地理的、文化的に分類されるべきです。例えば、山間部、雲嘉海線、コミュニティ、大都市圏、原住民族地域…など。このような大規模な長期ケアの分類がないと、そのような社会文化的、言語的な違いのために、多くの障害のある高齢者を地域の価値あるケアチェーンに引き入れることは困難です。
制度的には、専門家間のつながりを促進するのではなく、フォーディズムのもと、既存のケアの細分化とケアワークの疎外を招き、質の高い長期ケアについて語ることができなくなっている、いわゆる質の高いケアとは、家族介護者とプロの介護者が複雑な信頼関係を築いていること、そしてクライアントのケースが社会的に受け入れられることが必要です。ヒューマンケアで設計されたシステムは、きっかけにはなりますが、プロフェッショナルなケアは不可能です。
介護には、もっと大きな、軽視されている側面があります。自宅で介護できず、家族もいないお年寄りを対象にした過密状態の介護施設を見ると、私たちの給料は月々の利用料よりも低いことがわかります。社会福祉のエリートが大きく行こうが小さく行こうが、介護保険や自治体の執拗な価格抑制策がなければ、いつまでも生き残れません。少子化になった今でも、介護する気のない家族に置き去りにされた高齢者の介護というスレスレの論理を恐れる必要があるのでしょうか。介護保険の議論をする気がないのであれば、死ぬ権利の国民への返還をもう少し議論してもいいのではないでしょうか？
適切に支払われず、普遍的に利用できず、低コストで劣悪なものになりがちな長期療養は、長期療養に入りたい善良な人々の意欲を削ぎ、すでに長期療養に入っている人々は退去したいと考えています。それは、税収源の不当性（例えば、インターネット上で流通している「喫煙が長期療養を救う」というジョーク）だけでなく、超高齢社会のニーズを支える税源の能力も、経済重視の台湾政府にとっては、ますます困難な予算課題の一つとなっています。おそらく、現在の長期介護の中央と地方の行政の複数の不適切なコントロールは脇に置いて、小さな政府がコントロールを適宜できるようにし、既存の長期介護のシステムを社会保険に変えて、先進国が直面しているような、長期介護の政治化と愛護型の介護を避けることができるでしょう。
それまでの「ロングタームケア1.0」から「ロングタームケア2.0」では、社会の現実とは全くかけ離れた、さまざまなレベルの人々のニーズを無視した非長期滞在型の施設介護の詳細を紹介していました。LTC保険があれば、現在のように施設と非施設の専門家によるケアが、より調和したものになるのではないでしょうか。
クリニックの過剰な商業化を抑え、地域に根ざした医療を増やすことができるほか、本来は大都市圏のみで活動したいと考えていた医師が、地方での活動の可能性を検討できるようになり、ここ10年ほどの間に「地方では生き残れない」という主流の見方を覆すことができました。救急検診エリアと同様に、地域の人々が必要としている医療・介護サービスも、カテゴリー分けやサブカテゴリー化が必要です。
既存のケアマネジメントシステム（CMS、ケースマネジメントシステム）はその一部ですが、医療的要素に対応できるのはAA12コードのみで、在宅障害者家族医師訪問プログラムのための長期療養医師意見書を提供します。ほとんどの医師は、医療に介護を移植することの重要性を理解しておらず、在宅医療と多剤併用療法の統合を促進するための考え方をもっていません。このことは、長期介護に関する医師の教育がまだ改善されていないことを示しており、支払いシステムは、長期介護と医療の統合を促進するための政策の詳細を開発していないことを示しています。
介護保険制度も医療保険制度も、クリニックとケアチームの連携を促進するための効果的なソリューションを考える必要があります。
昨年、台湾居留地健康管理協会は、居留地健康管理をテーマにした映画『帰郷』を推進しました。この映画は、仕方なく自分の在宅医療クリニックを引き継いだ後、思想改革の必要性を実感し、地域の事例と職業の対立から在宅医療へのモチベーションを高めていく過程を描いています。
筆者は、長年第一線で介護に携わってきた老年医学の専門家として、この映画を見て感動し、目の前の仕事の価値や意味を見出しました。他の介護職との結びつきを深く理解し、自分の周りにいるすべての身体障害者や高齢者を共同で介護しようとする取り組みは自分自身の努力から来ていることを実感しました。
台湾では、予防的な性格の統合プログラムが増えています（家庭医統合ケアプログラム、在宅医療統合ケア、４種のがん検診、加齢虚弱遅延障害加齢、在宅障害家庭医訪問プログラム…）。しかし、プライマリ・ケアのダイナミクスをエイジングケアの社会的マインドセットにシフトできるかどうかは、今後のプログラム改訂時に老年医学関連の研究に基づいて行われるかもしれません。
〈今後のビジョン〉
今後も続けていくには、次世代の教育を行い、楽しく仕事ができるメンバーをもっと増やせるようにしなければなりません。加齢医学の考え方でチームを再構築します。長期療養は在宅医学の概念を中心としたものでなければならないでしょう。小さな町のホメオパスは、ロングタームケアのゲートキーパーだと思ってください。既存のロングタームケアの管理は、県や市の局が主導するのではなく、地理的、文化的に分類されたものでなければなりません（例えば、山間部、近隣地域、大都市圏、原住民地域…）。
■事業名：白惠文診所
■事業者名：白惠文
■取材協力者名：白惠文
■事業所住所：嘉義縣新港鄉中山路81號
